Le disfunzioni del pavimento pelvico femminile

Le lesioni del parto, le carenze ormonali della menopausa, i processi d’invecchiamento gli interventi chirurgici pelvici ed alcune malattie neurologiche possono portare ad una ridotta funzionalità del muscolo pelvico causando: incontinenza urinaria/fecale, prolasso genitale, disturbi sessuali e orgasmi insoddisfacenti.

Che cos’è il pavimento pelvico?

Il pavimento pelvico è l’insieme di muscoli e fasce che chiudono in basso la pelvi. È essenzialmente composto dal muscolo elevatore dell’ano, a sua volta maggiormente rappresentato dal muscolo pubo-coccigeo. Il pavimento pelvico corrisponde alla zona genito-urinaria-anale ed è costituito da tessuto muscolare e connettivale. Partecipa alle funzioni urinaria, fecale, sessuale, riproduttiva, della statica pelvica, biomeccanica del cingolo pelvico.

I sintomi causati dalla disfunzione del pavimento pelvico modificano spesso la qualità di vita di chi ne è afflitto, peggiorando notevolmente più aspetti della vita quotidiana.

In alcuni casi tale zona può essere soggetta a disfunzioni alle quali possono conseguire:

  • Sintomi urologici (incontinenza urinaria, urgenza e frequenza urinaria, sintomi da svuotamento, dolore vescicale e uretrale);
  • Sintomi colo-proctologici (Incontinenza fecale, stipsi o costipazione, dolore ano-rettale);
  • Sintomi ginecologici (prolasso degli organi pelvici);
  • Disfunzioni sessuali
  • Sindromi dolorose.

Le disfunzioni del muscolo pelvico:

Incontinenza urinaria: L’incontinenza urinaria, secondo l’Internazional Continence Society (ICS 2002), è definita come qualsiasi perdita involontaria di urina.

Che cos’è la continenza urinaria?

La continenza è la capacità di controllare gli impulsi della mente e del corpo, nel caso della continenza urinaria è la capacità di espletare questa funzione nel posto giusto e al momento giusto. Questo comporta la capacità mentale di saper identificare lo spazio giusto, la capacità motoria di riuscire a raggiungerlo nel tempo giusto e la capacità manuale di predisporsi all’atto minzionale.

Normalmente gli organi coinvolti nella continenza urinaria sono la vescica (il serbatoio che raccoglie e svuota l’urina) e l’uretra (il rubinetto che chiude e apre il passaggio all’urina). Tali organi sono controllati e coordinati dal sistema nervoso. La vescica riceve, attraverso gli ureteri, l’urina prodotta dai reni e la immagazzina tra una minzione e l’altra. La parete vescicale è rappresentata da uno strato muscolare (detrusore) che contraendosi determina l’espulsione dell’urina attraverso l’uretra. L’uretra riceve l’urina dalla vescica e la conduce all’esterno. L’apertura e la chiusura dell’uretra sono determinate da due sfinteri muscolari: uno posto all’inizio (sfintere interno) e l’altro verso la fine dell’uretra (sfintere esterno).

Entrambi sono importanti, ma solo quello esterno è controllabile dalla volontà. Questo sfintere volontario agisce come una pinza posta attorno all’uretra, che può essere aperta, consentendo il passaggio dell’urina, o chiusa, impedendone il passaggio. Lo sfintere esterno volontario fa parte di un muscolo: l’elevatore dell’ano, principale componente del pavimento pelvico.

Le cause dell’incontinenza urinaria

Le cause dell’incontinenza urinaria sono molteplici. Si possono annoverare tra queste il parto, la menopausa e l’invecchiamento, fattori che rivestono un ruolo basilare.

Altre situazioni favorenti l’incontinenza urinaria sono il fumo associato alla tosse cronica, il sovrappeso e l’obesità, la stipsi, le infezioni vescicali, i disturbi psichici, alcune terapie farmacologiche e l’abbondante assunzione di bevande, in particolare alcolici.

La sintomatologia dell’incontinenza urinaria

L’incontinenza urinaria si manifesta clinicamente in tre forme principali.

1) l’incontinenza da urgenza: la perdita involontaria di urina, preceduta o simultanea ad un desiderio di urinare improvviso, impellente e difficile da posporre. La fuga di urina avviene in seguito a contrazioni involontarie del muscolo detrusore della vescica.

2) l’incontinenzada sforzo: la perdita involontaria di urina che si manifesta quando aumenta la pressione addominale sulla vescica in occasione di uno sforzo fisico (tossire, sollevare pesi, correre o ridere). Normalmente dipende da una lesione della zona pelvica che circonda l’uretra situazione che può avvenire durante il parto naturale o a causa dell’invecchiamento dei tessuti.

3) l’incontinenza mista : la presenza contemporanea delle due forme configura

L’incontinenza fecale e di gas

E’ definita come la perdita involontaria di gas e/o feci solide o liquide. E’ un sintomo altamente invalidante per la qualità di vita ed è probabilmente più frequente di quanto si possa ipotizzare, data la difficoltà nel comunicare al personale sanitario di riferimento questo sintomo.

L’incontinenza anale rappresenta un disturbo della defecazione ed è un problema molto imbarazzante tale da impedire una normale vita sociale, per le conseguenze fisiche e psicologiche che comporta.

Le cause dell’incontinenza fecale

La continenza fecale richiede un fine equilibrio tra la consistenza delle feci, la sensibilità del retto e del canale anale, la distensibilità rettale, la funzione dell’ano e del pavimento pelvico, la capacità mentale e l’abilità fisica a raggiungere il bagno. In condizioni normali il retto “percepisce” la presenza di feci e le pareti del retto si “accomodano” per aumentare la capacità di serbatoio. La distensione del retto permette il rilasciamento dello sfintere anale interno (riflesso involontario); le feci giungono al terzo superiore del canale anale dove avviene la discriminazione del materiale fecale.

Se la donna decide di posticipare la defecazione contrae lo sfintere anale esterno ed impedisce il passaggio di feci (riflesso volontario). L’alterazione di uno di questi meccanismi porta all’incontinenza fecale.

Le alterazioni degli sfinteri anali sono un’importante causa di incontinenza: il deficit di contrazione dello sfintere esterno rappresenta il 92% dei casi e le alterazioni di tono dello sfintere interno il 32% dei casi. Le alterazioni della sensibilità del retto alla distensione sono un’altra causa di incontinenza: l’iposensibilità nel 16% dei casi e l’ipersensibilità con aumento della attività motoria contrattile nel 47% dei casi.

Un deficit dei muscoli del pavimento pelvico possono essere causa di incontinenza: il deficit del muscolo elevatore dell’ano è presente nel 60% dei casi e l’atrofia del muscolo pubococcigeo nel 30% dei casi.

Il parto può causare un’incontinenza fecale?

Il trauma da parto è una frequente causa di perdita del controllo intestinale nella donna, coinvolgendo entrambi gli sfinteri anali. Durante il periodo espulsivo, il feto, percorrendo la vagina, può lacerare o stirare i muscoli e i nervi vicini al retto. Alcune donne lamentano una perdita temporanea della funzione intestinale subito dopo il parto, altre invece non presentano alcun problema funzionale. Con l’invecchiamento, però, i muscoli anali possono ulteriormente indebolirsi: una difficoltà lieve in una donna giovane può peggiorare con il trascorrere degli anni la qualità di vita.

L’incontineza urinaria e fecale non sono pericolose per il paziente ma minano gravemente l’autostima e la qualità di vita.

L’incapacità di trattenere può essere di grande imbarazzo per la donna sia per una questione igenica che di relazione, creando un grande disagio psichico e fisico.

Si tende così ad evitare situazioni sociali in cui si teme di sentirsi in imbarazzo, limitando fortemente le uscite, i contatti sociali la vita lavorativa e la vita sessuale.

Disturbi sessuali

Una vita sessuale soddisfacente è parte integrante dello stato di salute di ogni persona. Non a caso nella definizione di salute dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, oltre al benessere fisico, psichico e sociale, è incluso anche quello sessuale.

Per le disfunzioni sessuali femminili il pavimento pelvico può essere causa o conseguenza di queste, oppure essere uno degli elementi che mantiene questa complessa disfunzione.

I disturbi del desiderio. Sono correlati al pavimento pelvico i disturbi da desiderio ipoattivo, presente sia quando tale zona è ipovalida (come nel post partum), poiché ridotte possono essere le sensazioni di piacere, sia quando esso è iperattivo (come nella sindrome del dolore pelvico cronico), quando il dolore presente inibisce il desiderio di avere rapporti sessuali;

disturbi dell’eccitazione. Il riferimento in questa sede è relativo alla mancanza o scarsa lubrificazione vaginale; essa può essere conseguente ad uno stato di ipovalidità del pavimento pelvico (con diminuzione delle sensazioni di piacere) o ad una iperattività (a cui può conseguire dolore);

disturbi dell’orgasmo. Essi possono verificarsi quando il pavimento pelvico ipoattivo determina una riduzione delle sensazioni in questa fase, oppure quando la sua iperattività determina dolore che impedisce alla donna di raggiungere l’orgasmo, oppure quando la donna già soffre di incontinenza urinaria (da sforzo o da urgenza) e l’eventualità che questo sintomo si presenti durante i rapporti inibisce questo evento;

disturbi caratterizzate da dolore. Sono rappresentati da vaginismo e dispareunia.

Il vaginismo è la difficoltà o impossibilità della donna di realizzare la penetrazione, anche in presenza di desiderio. La dispareunia consiste nel dolore genitale persistente o ricorrente che si verifica ai tentativi di penetrazione vaginale o durante la penetrazione vaginale stessa.

Il prolasso degli organi pelvici

Il prolasso genitale è una condizione sempre attuale: oltre il 50% delle donne in menopausa presenta un prolasso, anche se solo il 10-20% lamenta dei disturbi significativi.

Il prolasso degli organi pelvici consiste nella discesa verso il basso di uno o più organi della pelvi. A seconda dell’organo disceso, il prolasso viene chiamato cistocele (vescica), isterocele (utero), rettocele (retto), enterocele (anse intestinali). Il prolasso degli organi pelvici è un patologia tipicamente femminile.

I sintomi avvertiti sono: senso di protrusione vaginale (la paziente percepisce al tatto una “pallina” che protrude dal canale vaginale verso l’esterno), senso di peso in zona genito-anale e/o al basso ventre; questi sintomi possono accentuarsi nelle ore serali e in occasione di lavori pesanti. Talvolta può essere presente difficoltà alla defecazione (la paziente percepisce il bisogno di defecare, ma non riesce ad espellere le feci in modo soddisfacente).

Le cause del prolasso sono identificabili in alcuni fattori di rischio: gravidanza e parto, sovrappeso, sport ad alto impatto, stipsi, tosse e starnuti frequenti. Il coinvolgimento del pavimento pelvico riguarda sia la porzione muscolare di sostegno, spesso ipovalida, sia la porzione connettivale di sospensione, il cui danno determina lo spostamento verso il basso del viscere prolassato.

La riabilitazione pavimento pelvico

La fisiokinesiterapia dovrebbe essere sempre il primo passo per risolvere le disfunzioni del pavimento pelvico. La Riabilitazione del Pavimento Pelvico è una terapia che ha l’obiettivo di guarire o ridurre i sintomi riferiti dal paziente e causati dalla disfunzione di questa zona, migliorando così la qualità di vita del soggetto.

La sua applicazione prevede l’utilizzo di tecniche e strumenti che vengono impiegati a seconda della condizione della persona e dopo una adeguata valutazione del soggetto.

La terapia è indirizzata ai muscoli del pavimento pelvico, che possono presentarsi ipovalidi (es.: incontinenza urinaria da sforzo, prolasso degli organi pelvici, ecc.), oppure iperattivi (es.: disfunzioni sessuali femminili, sindrome del dolore pelvico cronico, ecc.), oppure con deficit di coordinazione (es.:stipsi da dissinergia del pubo-rettale).

L’utilizzo delle tecniche e degli strumenti si rifà in qualsiasi caso a tre fasi, che vengono svolte durante la terapia riabilitativa:

fase di apprendimento dell’attività muscolare del pavimento pelvico. Essa viene effettuata dapprima spiegando verbalmente al paziente che cos’è il pavimento pelvico, come funziona e a che cosa corrisponde la sua disfunzione. Per fare ciò vengono dapprima utilizzate tavole e modelli anatomici e successivamente vengono effettuati alcuni esercizi terapeutici con coni vaginali.

fase di modificazione dei parametri muscolari alterati. l’obiettivo terapeutico è il rinforzo del pavimento pelvico nel caso di ipovalidità, la riduzione del il tono muscolare e del dolore in caso di iperattività, la restituzione di una corretta sinergia muscolare in caso di incoordinazione muscolare;

fase di automatizzazione. Il paziente impara ad utilizzare quanto ha appreso in sede ambulatoriale e lo utilizza nei momenti in cui il sintomo si presenta. Ne è un esempio in caso di incontinenza urinaria da sforzo la contrazione volontaria effettuata precedentemente ad uno sforzo (come starnutire, tossire, sollevare un peso) che evita la perdita involontaria di urina.